3 obrigações dos planos de saúde que você talvez não conheça | Duarte Viana e Polchachi

3 obrigações dos planos de saúde que você talvez não conheça

Neste artigo apresentamos 3 obrigações dos planos de saúde que com frequência não são cumpridas, sob a alegação de não cobertura.

1. Obrigação de cobrir procedimentos preventivos e reparadores em caso de câncer de mama.

Muitas vezes pelo histórico de casos na família, o médico pode recomendar procedimentos preventivos ao câncer de mama à paciente.

Apesar da recusa dos planos de saúde de realizarem esses procedimentos, é previsto em lei que a assistência do plano de saúde deve cobrir ações necessárias à prevenção, manutenção e reabilitação da saúde.

Com base nisso, o Judiciário afasta a alegação de ausência de cobertura de procedimentos preventivos pelos planos de saúde.

Além disso, com base na mesma lei, ainda que o câncer se manifeste apenas em uma das mamas, os planos de saúde devem cobrir o tratamento preventivo e eventual cirurgia reparadora nas duas mamas.

Conforme decisão exemplificativa do Superior Tribunal de Justiça:

(...)é evidente que a retirada de mamas de qualquer mulher implica na ocorrência de dano físico, que pode ser reparado por cirurgia com colocação de prótese. Não se trata de uma reparação estética com fundamento em mera aparência ou vaidade. E no caso da autora sua mama foi extraída por razões médicas (diagnóstico de câncer), sendo que a colocação da prótese tem o objetivo de reconstituir a mama, reparando o corpo mutilado da autora. Logo, o procedimento de colocação das próteses de silicone, na sua totalidade, é um procedimento reparador, e não estético. Assim, como tal, é coberto pelo contrato firmado entre as partes, sendo que a exclusão apontada pela ré em sua contestação não se aplica ao caso dos autos visto que nem a cirurgia, nem a prótese em si, tem finalidade estética. [...] Desta forma, deve a parte ré reembolsar os valores gastos pela parte autora para o tratamento do câncer que lhe acometeu. Igual solução se tem em relação à cirurgia refrativa. De fato, já se decidiu que a limitação a procedimento indicado por médico em prol da melhoria da qualidade visual, com reflexos positivos na vida pessoal e profissional da paciente, é abusiva. [...] A negativa de reembolso, então, diante da existência de indicação médica (fls. 32) é abusiva. Em relação ao ressarcimento dos valores dispendidos pela autora não há qualquer dúvida, conforme recibos juntados aos autos (fls. 35/41), de que eles existiram e que estão relacionados à doença indicada. Portanto de rigor a obrigação da requerida ao reembolso dos valores gastos pela autora. Como visto, as instâncias ordinárias, analisando o contexto fático-probatório dos autos e interpretando as cláusulas do contrato firmado entre as partes, concluíram pela abusividade na negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos pelo plano de saúde, sobretudo no tocante à cirurgia de reconstituição da mama. Assim, não se mostra possível modificar esse entendimento na via do especial, em razão dos enunciados n. 5 e 7 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. Em relação aos danos extrapatrimoniais, registre-se que é pacífica a jurisprudência desta Corte no sentido de que, "embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada"

(REsp n. 1421512/MG, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 30/5/2014)

2. Quem realiza a cirurgia bariátrica por indicação médica tem direito aos procedimentos complementares reparadores que se façam necessários, como retirada do excesso de pele.

Sobre esse assunto, temos um artigo bem completo no nosso site, que você pode conferir aqui.

3. Pacientes idosos internados têm direito a acompanhante e os custos deverão ser arcados pelo plano de saúde.

Com efeito, a presença do acompanhante, especialmente para pacientes idosos, possui significativa importância para sua recuperação.

Originariamente, esse dever de arcar com as despesas do acompanhante era previsto apenas se o paciente fosse pessoa com idade inferior a 18 anos.

Todavia, à luz do estatuto do idoso, caso haja previsão de internação no plano de saúde, este deverá cobrir também as despesas do acompanhante do paciente com idade superior a 60 anos.

Ademais, esse entendimento já foi utilizado pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme decisão a seguir:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. AÇÃO DE COBRANÇA. DESPESAS DE ACOMPANHANTE. PACIENTE IDOSO. CUSTEIO. RESPONSABILIDADE. PLANO DE SAÚDE. ESTATUTO DO IDOSO. NORMA DE APLICAÇÃO IMEDIATA. RESOLUÇÃO NORMATIVA. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. CARÁTER PROTELATÓRIO. NÃO DEMONSTRAÇÃO. MULTA. AFASTAMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Cinge-se a controvérsia a discutir a quem compete o custeio das despesas do acompanhante de paciente idoso no caso de internação hospitalar. 3. O artigo 16 do Estatuto do Idoso - Lei nº 10.741/2003 - estabelece que ao paciente idoso que estiver internado ou em observação é assegurado o direito a um acompanhante, em tempo integral, a critério do médico. 4. A Lei dos Planos - Lei nº 9.656/1998 - é anterior ao Estatuto do Idoso e obriga os planos de saúde a custear as despesas de acompanhante para pacientes menores de 18 (dezoito) anos. 5. Diante da obrigação criada pelo Estatuto do Idoso e da inexistência de regra acerca do custeio das despesas de acompanhante de paciente idoso usuário de plano de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar definiu, por meio de resoluções normativas, que cabe aos planos de saúde o custeio das despesas referentes ao acompanhante do paciente idoso. 6. O Estatuto do Idoso é norma de ordem pública e de aplicação imediata, devendo incidir inclusive sobre contratos firmados antes de sua vigência. Precedente. 7. Na hipótese em que os embargos de declaração objetivam prequestionar a tese para a interposição do recurso especial, deve ser afastada a multa do art. 1.026 do CPC/2015, com base na aplicação da Súmula nº 98/STJ. 8. Recurso especial conhecido e provido.

(STJ - REsp: 1793840 RJ 2019/0020309-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 05/11/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/11/2019 RB vol. 662 p. 212)

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